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제목 [동작] 치매조기검진 검사결과지 발급 안내

등록일
2022-08-01 09:58:30
글쓴이
동작구치매안심센터
조회
6142
첨부파일
1. 검사결과지 발급대상자 범위: 대상자본인, 가족, 본인 및 가족 이외의 대리인

2. 구분 및 제출서류

구분

제출서류

대상자 본인

- ‘치매조기검진 결과 열람 및 사본 발급 동의서’

- 본인 확인을 위한 대상자 신분증

가족

- 환자가 자필서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급 동의서’

- 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류

- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

- 대상자 신분증 사본

이외 대리인

- 환자가 자필서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급 동의서’

- 환자가 자필서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급 위임장’

- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

- 대상자 신분증 사본

   * 첨부파일을 참조해주시길 바랍니다.

3. 기타 문의사항은 동작구치매안심센터(☎ 02-598-6088)로 문의바랍니다.
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