치매 어르신의 보행 장애

서울여자간호대학 김 영애

 

치매는 의식의 장애가 없이 인지기능의 다발성 장애를 특징으로 하는 증후군이다. 즉 치매에서 영향을 받는 인지기능은 일반지능, 학습능력과 기억력, 언어기능, 문제해결능력, 지남력, 지각, 주의와 집중, 판단력, 그리고 사회적 능력 등이다.

이처럼 치매로 인하여 여러 가지 증상이 있을 수 있는데 그중 한 가지가 보행장애이다.

 

1.보행 장애란 ?

보행 시 중심이동이 과도하거나 양측의 운동이 불균형하게 나타나 정상적인 보행이 안 되는 것을 말한다. 정상적인 보행을 위해서는 기본적으로 전제 되어야 하는 것이 균형 감각인데 균형을 이루기 위해서는 시각, 청각, 고유 수용성 감각, 하지의 근력 등이 필요하다. 하지만 치매 노인의 경우 지남력의 저하나 주의와 집중의 저하, 그리고 이러한 균형을 유지하는데 필요한 감각기관들과 근력의 약화로 인하여 보행에 장애를 보인다.

 

2.치매환자의 병적보행의 분류

보행의 관찰은 환자가 8~10보 이상 계속 걸을 수 있는 것이 좋으며 환자의 측면, 전면 또는 후면에서 이상 여부를 가려내고 그 원인이 어디에 있는가를 찾아내어야 한다. 치매노인의 경우는 특히 감각기관 및 신경학적 장애에 의해 혹은 관절의 통증으로 인한 병적 보행을 하게 된다.

◆ 통증으로 인한 병적보행

◆ 중추신경계 이상으로 인한 병적보행

◆ 말초신경계 이상 및 근육병증으로 인한 병적보행

◆ 구조적 이상에 의한 병적보행

의 4가지로 나뉜다.

 

1) 통증이 있는 병적 보행의 보행패턴

통증성 보행 :

◆ 보행중 통증이 발생할 때 이를 경감시키기 위하여 취하는 보행 이상으로, 대체로 병변이 있는 하지의 입각기가 짧아지는 것이 특징이다.

◆ 특히 고관절부에 병변이 있을 때는 입각기에 어깨를 병소부로 기울이며, 유각기에는 하지를 외전시키면서 앞으로 민다.

◆ 슬관절부에 병변이 있을 때는 슬관절을 굴곡시킨 상태로 걷는 경향이 있고 때로는 발끝으로 겉기도 한다.

◆ 병변이 척추 중앙부에 있을 경우 보장을 짧게 하고 천천히 걷게 되며, 척추의 편측에 있을 경우에는 대부분의 경우 머리를 전방으로 약간 숙이고 몸통을 병소 부위로 기울이고 걷게 된다.

◆ 환측 다리의 입각기가 감소하고 정상측 보폭이 짧아지고 보행속도도 감소하며 도보수가 감소 한다.

◆ 만약 환측이 환자의 손이 닿는 부위라면 아픈 부위를 지지하여 다른 팔로 좌우 균형을 맞춘다.

 

2) 중추신경계 이상에 의한 병적보행의 보행패턴

운동 실조성 보행 :

- 소뇌성 운동실조 보행

◆ 마치 파도에 마구 흔들리는 배의 갑판에서 넘어지지 않으려고 비틀거리면서 걷고 있는 모습을 보인다.

◆ 몸통 전체가 흔들리며 보폭은 넓고 상지의 흔들림은 없으며 step이 매우 짧고, 한쪽 하지의 지면 접지가 일어난 후 균형을 잡기 위하여 체간이 흔들리고 어느정도 균형을 다시 이룬 후 다른 쪽 하지가 앞으로 나아가게 된다.

◆ 몸의 균형을 잡기 위하여 비교적 보폭을 넓게 잡는다. 일직선상을 걸을 수 없으며 병변이 소뇌의 편측에 있을 경우 병변 쪽으로 향하게 된다.

- gait of sensory ataxia (척수성 운동실조 보행)

◆ 위치감각, 운동감각 등 소위 고유수용감각 전달체계 이상이 있을 때 나타난다.

◆ 말초 감각신경의 병변으로도 올 수 있지만 척수의 후각(posterior column)의 병변에서 주로 보게 된다.

◆ 소뇌성 운동실조와 다른점은 환자는 눈을 감으면 보행이 불가능하며, 따라서 머리를 숙이고 지면과 발을 보면서 걷게 된다.

◆ 유각기 말에 앞으로 나아가던 발을 갑자기 잡아당기게 되고 지면에 접지할 곳 위에서 흔들리게 된다. 따라서 입각기의 시작 때 heel로 접지하는 대신에 발바닥 전체로 강하게 지면에 접지하게 되며, heel이 지면에 닿았다 하더라도 곧 발 끝이 땅에 닿으면서 소리를 내게 된다(double tap).

점진성 보행 (파킨슨 보행)

◆ 파킨슨 병 같은 기저핵에 병변이 있을 때 나타난다.

◆ 처음 움직이는 동작이 어려워 마치 걷기 싫어하는 것처럼 보이며 또한 보행중 갑자기 멈추거나 몸을 돌리는 것이 매우 어렵다.

◆ 특히 인지장애가 동반되므로 넘어지거나, 골절에 매우 조심해야한다

◆ 환자는 머리와 몸을 앞으로 구부리고 슬관절을 굴곡시킨 자세를 취하며. 일단 보행이 시작되면 마치 앞에 있는 물건을 잡으려 할 때처럼 몸이 앞으로 나아가며 보행속도가 점차 빨라진다.

◆ 이것은 무게중심의 수직선이 양 발 사이에 내려오지 않고 특징적인 구부정한 자세(고릴라 자세, stooped posture)로 인하여 양 발보다 앞쪽으로 내려오므로 쓰러지지 않기 위하여 빠르게 걷게 되는 것이다.

◆ step은 비교적 짧으며, 보행중 상지는 움직임이 없거나 약간 흔들린다.

경직성 가위보행

◆ 양하지 특히 양 고관절 내전근의 경직성 마비가 있을 때 특징적으로 나타나는 이상 보행이다.

◆ 보폭은 짧으며 느리게 걷는다. 유각기에 양하지는 외회전 시키고 밖으로 돌리는 circumduction (회선)자세로 하여 몸 앞으로 가져온다.

◆ 입각기가 시작될 때 발 뒤축을 몸의 중앙으로 가져오게 되므로 보폭이 매우 작아지며 때로는 없어진다. 상지의 운동은 볼 수 없다.

◆ 다른 양상으로는 lordosis의 증가, 고관절과 슬관절의 과도한 굴곡, 과도한 등을 구부리는 동작이 보행의 전 구간에 걸쳐 crouched gait가 볼 수 있다.

 

 

 

 

편마비성 보행

◆ 중추신경계 손상으로 인하여 하지가 굴곡양상을 보이며 걷는 보행 대개 입각기에 체중부하가 걸릴 때는 신전 양상을 띄고 유각기의 가속기에는 굴곡 양상을 띄게 된다.

◆ 일반적으로 고관절의 신전, 내전 및 내회전근, 슬관절의 신전근 그리고 족관절의 저측굴곡근의 경직성 마비를 나타내어 입각기가 시작될 때 발뒤축이 지면에 닿지 않고 발바닥이나 발끝으로 집게 되며 입각기가 비교적 짧아진다.

◆ 따라서 push off가 어려우며 특히 toe off 시에 이를 돕기 위하여 골반을 돌리게 된다.

◆ 유각기에 고관절의 굴곡근이 약할 경우 하지를 외회전 시키면서 대퇴 내전근을 사용하여 앞으로 가져가며 stepping length가 일정하지 않고 대개 짧다.

◆ 마비측 상지는 주관절을 굴곡시키고 pronation 상태로 몸에 붙이고 걷는 것이 특징 중 하나이다.

3) 말초 신경계 이상에 의한 병적 보행의 보행패턴

◆ 말초신경계 이상에 의한 마비성 보행(paralytic gait)은 마비된 근육에 따라 보행의 형태가 달라지는데 대체로 마비근육의 이름을 붙이게 된다.

대둔근 파행 보행

◆ 발 뒤축이 지면에 닿은 직후에 고관절을 고정하기 위하여 몸통과 골반부가 뒤로 젖혀지며 동시에 환측 고관절을 앞으로 내밀게 된다.

◆ 중간 입각기에 슬관절이 강하게 신전되면서 정상보행보다 고관절의 상승이 일어난다.

중둔근 파행 보행

◆ uncompensated - 중간입각기에 골반을 고정시킬 수 없으므로 골반은 건측 하지쪽으로 더울 기울어지게 된다. 그러므로 발끝이 땅에 닿는 것을 막기 위하여 고관절과 슬관절을 많이 굴곡시키게 되며 입각기는 heel이 아닌 발가락이나 발바닥으로 땅을 짚음으로 시작된다.

◆ compensated - 어깨를 입각기의 마비 하지 쪽으로 많이 기울여 건측으로 골반이 낮아지는 것을 극복하려 하며 골반은 환부 내측으로 전위된다.

고관절 굴곡 근 파행 보행

◆ 입각기 말기인 진출기 때부터 유각기에 하지를 앞으로 추진할 수 없게 된다. 그러므로 몸통을 이용하여 이를 대치한다.

◆ 골반을 뒤로 젖혀 고관절 전방인대를 최대한 긴장시키고 몸통을 움직여 하지를 앞으로 내보낸다. circumduction gait 하게 된다.

대퇴사두근 파행 보행

◆ 모든 보행주기에 장애를 받으며 heel strike 때 슬관절이 강하게 신전되며 몸은 곧 뒤로 젖혀진다. 슬관절을 신전시킨 채 고관절을 앞으로 보내 COG를 슬관절 앞으로 가게 하고 유각기에 하지를 약간 외회전시켜 앞으로 끌어간다.

◆ 이때 보상기전이 잘 작동하지 않으면 무릎을 손으로 신전시키며 걷는 hand on kne gait 양상을 보인다.

경골근 약화로 인한 보행

◆ 유각기에 발끝이 밑으로 처져 땅에 닿는 것을 막기 위하여 고관절과 슬관절을 많이 굴곡시켜 다리를 높이 들어서 가져가게 된다.

◆ 입각기에 heel strike가 되지 않고 발바닥 전체로 닿거나 발 끝이 먼저 닿게 된다.(toe-heel gait). 입각기는 짧아져 발뒤축으로 서지 못하게 된다.

 

4) 관절구축 및 관절고정 등 구조이상에 의한 병적보행

구축시 병적보행 :

◆ 경골이 후방으로 치우치게 됨에 따라 직립을 위해 슬관절을 과신전시키거나(back knee), 이것이 안되면 상체를 앞으로 구부리게 되어 과도한 고관절 신전근의 역할을 필요로 하게 된다.

◆ 반대측 하지의 step이 짧아지며 보행속도가 감소한다.

무릅관절 구축 시 병적보행 :

무게중심이 슬관절 후면으로 내려오며 사두근의 과 활동이 요구되고 입각기 전 구간에서 고관절은 굴곡, 족관절은 plantarflexion 상태를 유지한다.

고관절 굴곡구축시 병적보행

무게중심이 고관절의 전방으로 내려가므로 gluteus maximus의 역할이 과다하게 요구되며 척수의 lordosis를 증가시키며 나타난다.

한쪽 하지의 단축 시 병적보행

◆ 한쪽 하지의 단축시 1/2인치 이하의 차이는 보행이상을 구별하기 어려우며 그 이상에서는 보상된 gluteus medius gait 양상을 보인다.

◆ 1인치 이상 차이가 날 경우 단축 하지의 족관절을 plantarflexion아여 발가락으로 보행하는 tip toeing 양상을 보인다.

 

5) 히스테리성 보행

◆ 위에서 언급한 어떤 형태의 걸음에도 적합한 소견을 보이지 않으며 아주 다양한 형태와 특성을 보인다.

◆ 객관적으로는 신경학적 소견에 이상이 없으나 midline cerebellar lesion인 경우 보행과 발의 자세에 심한 운동실조만 보이고 사지의 징후는 정상이므로 이를 감별해 주어야 한다.

 

 

 3.관리방법

◆ 병적 보행은 치매환자에게 에너지의 과도한 소모와 낙상의 위험, 생체역학적인 손상, 미용상 악영향을 미치므로 이를 해결하기위해 적절한 치료와 보조장구의 이용과 방법, 안전한 환경 제공으로 해소해 나아갈 수 있어야 한다.

◆ 병적 보행은 치매환자의 상태 변화에 따라 다양한 보행 장애를 보이므로 사고를 적절한 조명을 제공하고, 미끄러운 바닥, 깔게, 전기줄, 문턱, 반사되는 빛 등은 사고와 연결될 수 있다

◆ 또한 여러 가지 치료의 도입을 위한 정상보행의 신경생리학과 생체역학을 이해하는 것도 중요한 일일 것이다.